事故受付フォーム 株式会社セントラルへの事故受付は下記フォームよりお願いいたします。項目にご記入のうえ、「確認」ボタンを押してください。 ※必須マークは必須項目ですので、必ずご記入ください 大学名 必須 学部学科名 必須 学部 学科 学生氏名(カナ) 必須 学生氏名(漢字) 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認) 必須 事故区分 必須 治療費用: 病気 ケガ その他: 救援者 感染予防 物損 賠償 その他 事故発生日 必須 年 月 日 初診日 必須 年 月 日 事故発生場所 必須 学校内 その他 事故内容 必須 正課中・学校行事中 通学中・施設間移動中 クラブ活動中・学校施設内 日常生活中(プライベート) 通院・入院日数、傷病名などをご入力ください: 連絡者 必須 本人 本人以外 本人以外の場合: 関係 お名前 連絡先 必須 加入者情報電話番号 その他 その他の場合: 書類送付先住所 必須 加入者情報の住所 その他 その他の場合: 〒 個人情報について 必須 入力内容と個人情報のお取り扱いについて確認いただき、ご同意の上でチェックを入れ、送信してください。 個人情報のお取り扱いを読み、同意しました