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【Gmail、Yahoo！メール等のアドレスをご利用の場合】
自動応答メールが、メールサービス側で迷惑メールと判断され、メールが届かないケースが一部発生しております。
お手数ですが、その場合は迷惑メールフォルダをご確認くださいますようお願いいたします。

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学部学科名 必須

学部　
学科

学生氏名（カナ） 必須

学生氏名（漢字） 必須

メールアドレス 必須

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事故区分 必須

治療費用：
病気
ケガ

その他：
救援者
感染予防
物損
賠償
その他

事故発生日 必須

年
月
日

初診日 必須

年
月
日

事故発生場所 必須

学校内
その他

事故内容 必須

正課中・学校行事中
通学中・施設間移動中
クラブ活動中・学校施設内
日常生活中（プライベート）

通院・入院日数、傷病名などをご入力ください：

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本人
本人以外

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